Encephalopathy epatico ad alcolismo

Hepatic Encephalopathy

La dipendenza alcolica fa sondaggi alla ricerca nel Ministero dAffari Interni

Hepatic encephalopathy HE is a neuropsychiatric syndrome complicating acute and chronic liver failure and characterized by a wide range of manifestations, in absence of other brain disease. HE is very frequent in course of cirrhosis and even mild forms involve a great additional burden encephalopathy epatico ad alcolismo patients, their families and health-care resources.

Its onset affects subsequent survival of patients. Historically, pathophysiology of HE was connected to several substances mostly ammonia produced in the gut and normally metabolized encephalopathy epatico ad alcolismo the liver, but more recently other factors such as inflammation, bacterial translocation and oxidative stress have shown a crucial role. Symptoms are often overt confusion, asterixis, disorientation, ataxia or coma but can also be subtle sleep disturbances, cognitive impairment, mood alterations, impairment of executive decision-making, and psychomotor encephalopathy epatico ad alcolismo — Minimal HE ; the West Haven Criteria are most often used to grade Overt HE OHEwith grade ranging from 0 to 4 4 corresponding to coma.

Diagnosis is based on evidence of neurological impairment in presence of liver cirrhosis, only after the exclusion of other brain diseases. Measurement of serum ammonia encephalopathy epatico ad alcolismo electroencephalography are little specific, while brain magnetic resonance and search for portosystemic shunts are important in complex cases.

Diagnosis of OHE is often just clinical, while that of CHE requires dedicated psychometric and neurophysiological tests. Encephalopathy epatico ad alcolismo treatment is based principally on reducing intestinal ammonia with nonabsorbable disaccharides lactulose or lactitol ; rifaximin, used solely or in addition, is also becoming a first-line treatment.

Liver cirrhosis; Overt hepatic encephalopathy; Covert hepatic encephalopathy; Minimal hepatic encephalopathy. Al momento non è stata ancora raggiunta una conoscenza completa dei meccanismi alla base dello sviluppo di EE.

Numerose evidenze sostengono la classica ipotesi secondo cui, in corso di cirrosi epatica, varie sostanze tossiche circolanti, che in normali condizioni vengono metabolizzate dal fegato, siano responsabili delle alterazioni neurologiche [13]. Quando tale meccanismo di compenso si esaurisce, si instaura una condizione di edema cerebrale cronico di basso grado [14,21]. Per questa ragione nella pratica clinica potrebbe risultare più semplice considerare congiuntamente le due entità, EE minima e di grado I, sotto la definizione Covert EE [9] Figura 1.

Encephalopathy epatico ad alcolismo 1. Tabella I. Fattori precipitanti di encefalopatia epatica []. Il secondo grado della scala di West Haven è caratterizzato dalla presenza di asterixis e disorientamento inizialmente temporaleletargia, alterazioni della personalità, comportamento inappropriato, disinibizione ed eloquio impastato [29]. Le alterazioni dello stato di coscienza possono occorrere sia con ipovigilanza che con iperattività, agitazione e talora franco delirium [35].

In corso di EE persistente possono comparire anche alterazioni a carico del sistema extrapiramidale, con alterazioni motorie quali ipomimia, bradicinesia, atassia, disartria e movimenti coreo-atetosici [17]. Essa encephalopathy epatico ad alcolismo la encephalopathy epatico ad alcolismo più comune di EE ed è caratterizzata da alterazioni che riguardano principalmente la sfera cognitiva, il livello di attenzione, le funzioni esecutive, la coordinazione visuo-motoria, la memoria e la velocità psicomotoria, in assenza di asterixis e disorientamento spazio-temporale [31].

Inoltre, i pazienti affetti da EE Covert spesso lamentano alterazioni del ritmo circadiano, tipicamente insonnia notturna e sonnolenza diurna [41]. Infine, la comparsa di EE Covert aumenta il rischio di sviluppare la forma Overt, di progressione della malattia epatica e, in studi selezionati, di morte [48]. Tabella II. La diagnosi di EE viene posta al termine di un processo diagnostico differenziale, volto a escludere altre cause di encefalopatia Tabella II [49]. Figura 2.

Possibile approccio diagnostico al paziente cirrotico con sospetta EE [31,55,60,75]. I pazienti in stato di coma, infine, dovrebbero essere valutati utilizzando la scala del Glasgow Coma Score [63].

Qualora un paziente cirrotico manifesti modificazioni acute dello stato mentale, prima di porre diagnosi di EE episodica, encephalopathy epatico ad alcolismo necessario escludere altre possibili cause e disordini neurologici e, nel contempo, iniziare la ricerca di un eventuale fattore precipitante di EE [52].

La diagnosi di EE Covert presenta ancora oggi alcuni limiti, soprattutto in termini di applicabilità e costi dei test necessari [66]. Paper pencil tests : prevedono lo svolgimento di esercizi eseguiti con una matita su di un foglio di carta. Ognuno dei suddetti test fornisce un punteggio compreso tra 1 e - 3, e il risultato finale del PHES è una somma algebrica dei risultati di ciascun test, corretta per età e livello di istruzione del paziente, che risulterà compresa tra 6 e A seconda del Paese, si considerano indicativi di EE Minima valori inferiori a - 4 o - 6 attualmente il cut off di normalità utilizzato in Italia è - 4 [31,69].

Block Design Test BDT : il BDT encephalopathy epatico ad alcolismo soprattutto le abilità visuo-spaziali, richiedendo al soggetto di assemblare blocchi bianchi e rossi secondo un particolare schema presentato inizialmente [70]. Test psicometrici computerizzati : i test psicometrici computerizzati offrono la possibilità di testare sia le funzioni motorie sia multiple funzioni cognitive e forniscono quantificazioni oggettive e riproducibili dei deficit funzionali del soggetto.

I più utilizzati sono:. Un approccio razionale potrebbe essere quello di ricercare elettivamente la presenza di EE Covert in pazienti che svolgono attività a rischio ad esempio guida di veicolilamentano deficit cognitivi o peggioramento della qualità di vita [31,75] Figura 2. Ulteriori studi sono necessari per la definizione di criteri standardizzati per la diagnosi di EE Covert e ulteriori analisi di costo-beneficio saranno di fondamentale importanza affinchè diagnosi e terapia possano essere considerate in tutti i pazienti cirrotici.

Gli encephalopathy epatico ad alcolismo di EE si manifestano in maggior misura nel primo mese dopo la TIPS e, di solito, possono essere ben controllati con la terapia farmacologica e migliorano con il passare del tempo. Sebbene le evidenze al riguardo siano limitate, la presenza di EE Minima encephalopathy epatico ad alcolismo pazienti candidati alla TIPS non sembra correlare con lo sviluppo di successivi episodi di EE Overt [81,82]. Tabella III. Nonostante le terapie sperimentate siano molteplici, allo stato attuale disaccaridi e antibiotici non assorbibili restano i capisaldi della terapia della EE [84] Tabella III.

Questi farmaci si sono dimostrati efficaci encephalopathy epatico ad alcolismo migliorare la qualità di vita del paziente e le sue funzioni psicometriche [31,].

Agiscono inibendo la produzione di ammonio e altre sostanze tossiche nel lume intestinale. Sono ad oggi considerati come seconda linea, in aggiunta o in sostituzione ai disaccaridi non assorbibili [85]. Inoltre, è stato dimostrato come rifaximina sia in grado di migliorare la qualità di vita e le capacità di guida dei encephalopathy epatico ad alcolismo con EE minima [96,97]. In particolare devono essere utilizzati con cautela nei pazienti con insufficienza renale [85].

Altri farmaci possono essere impiegati come terza linea in caso di EE resistente ai suddetti trattamenti o in particolari categorie di pazienti. Metronidazolo : in alternativa agli altri antibiotici non assorbibili, possiede efficacia pari alla neomicina e si associa a disturbi gastrointestinali e neurotossicità [85].

Bromocriptina : utilizzata con beneficio in pazienti con sintomi extrapiramidali [85]. Aminoacidi a catena ramificata : diminuiscono i livelli di aminoacidi aromatici coinvolti nelle alterazioni della neurotrasmissione in corso encephalopathy epatico ad alcolismo EE e riducono il catabolismo proteico e la conseguente produzione di encephalopathy epatico ad alcolismo da parte del tessuto muscolare.

Modulatori della flora batterica intestinale : risultati promettenti sono stati ottenuti con probiotici yogurtsimbiotici e prebiotici, i quali possono diminuire la produzione intestinale di ammonio modificando la composizione della flora batterica intestinale [,], sebbene siano necessari ulteriori studi a conferma di tali risultati [].

Ornitina fenilacetato : promuove metabolismo ed escrezione della glutamina []. Fenilacetato e benzoato di sodio : utilizzato con successo nei pazienti con encefalopatia iperammoniemica, in corso di valutazione nei soggetti con EE di grado III-IV []. Sulla base dei nuovi meccanismi fisiopatologici emersi recentemente, nuove terapie encephalopathy epatico ad alcolismo in corso di sperimentazione []:.

Da evitare una dieta ipoproteica o restrittiva, che potrebbe portare a malnutrizione, associata a encephalopathy epatico ad alcolismo peggiore prognosi []. Inoltre, nei soggetti portatori di TIPS, in caso di EE scarsamente responsiva alla terapia medica, è opportuno considerare interventi volti a ostruire o ridurre il calibro dello shunt [12]. I dati ad oggi raccolti non sono sufficienti per raccomandare la terapia in tutti i pazienti con EE Covert [31,66].

La prognosi dei pazienti con EE non è uniforme e dipende in grande misura dalla malattia epatica sottostante. Ad oggi, la priorità del trapianto è dettata dalla valutazione laboratoristica della encephalopathy epatico ad alcolismo epatica e renale attraverso il MELD [], che integra i valori di bilirubina, creatinina e INR.

Tuttavia, nella pratica clinica non è infrequente trovare pazienti cirrotici con EE ricorrente e valori di MELD relativamente contenuti, spesso a causa della presenza di voluminosi shunt porto-sistemici spontanei [12]. Tuttavia, in alcuni casi, diversi disordini neurologici sono stati riportati anche dopo il trapianto; possibili cause sono: la pre-esistenza di patologie a carico del sistema nervoso centrale vascolari, da traumi, da abuso alcolicoil danno ischemico cerebrale intra-operatorio [], la persistenza di circoli collaterali portosistemici [,], la tossicità centrale di immunosoppressori e altri farmaci e, in ultimo, modificazioni e danni non reversibili conseguenti a precenti episodi di EE Overt [].

Sulla base delle nuove conoscenze fisiopatologiche, numerose nuove terapie sono in corso di sperimentazione con risutati promettenti. Mentre la diagnosi di EE Overt è spesso clinica, quella di EE Covert richiede test neuropsicologici e neurofisiologici dedicati. Nonostante le terapie ad oggi disponibili siano in grado di migliorare le performace cognitive e la qualità di vita dei pazienti con EE Covert, spesso i test diagnostici richiesti non vengono applicati.

Keywords Liver cirrhosis; Overt hepatic encephalopathy; Covert hepatic encephalopathy; Minimal hepatic encephalopathy Corresponding authors Dr. Marco Domenicali Assistant Professor U. Patogenesi Al encephalopathy epatico ad alcolismo non è stata ancora raggiunta una conoscenza completa dei meccanismi alla base dello sviluppo di EE.

Eccesso di metaboliti azotati Sanguinamento gastrointestinale Eccessivo introito proteico con la dieta Iperazotemia Stipsi Insufficienza renale Disordini metabolici Iponatriemia edema cerebrale Ipokaliemia aumento della produzione renale di NH 3 Alcalosi metabolica aumento diffusione NH encephalopathy epatico ad alcolismo attraverso la barriera emato-encefalica Ipossiemia Ipovolemia Disidratazione overdiuresi — diarrea Altre cause Infezioni batteriche escludere sempre PBS anche occulte ascesso Interventi chirurgici aumento del catabolismo proteico Insufficienza epatica acuta su cronica epatite virale, da farmaci, alcolica, altri Epatocarcinoma avanzato Posizionamento di TIPS Farmaci Benzodiazepine Sedativi Diuretici Narcotici Tabella I.

B1 — encefalopatia di Wernicke niacina pellagra cianocobalamina vit. Tipo di revisione Narrativa. Aree grigie Mentre la diagnosi di EE Overt è spesso clinica, quella di EE Covert richiede test neuropsicologici e neurofisiologici dedicati. Sanguinamento gastrointestinale Eccessivo introito proteico con la dieta Iperazotemia Stipsi Insufficienza renale.

Iponatriemia edema cerebrale Ipokaliemia aumento della produzione renale di NH 3 Alcalosi metabolica aumento diffusione NH 3 attraverso la barriera emato-encefalica Ipossiemia Ipovolemia Disidratazione overdiuresi — diarrea. Infezioni batteriche escludere sempre PBS anche occulte ascesso Interventi chirurgici aumento del catabolismo proteico Insufficienza epatica acuta su cronica epatite virale, da farmaci, alcolica, altri Epatocarcinoma avanzato Posizionamento di TIPS.

Benzodiazepine Sedativi Diuretici Narcotici. Lesioni focali cerebrali ictus, neoplasie, ematomi, ascessi. Astinenza da benzodiazepine, alcool, barbiturici, oppiacei. Disordini endocrini: ipotiroidismo morbo di Addison iperparatiroidismo ipopituitarismo.

Encefalopatie da carenza di: tiamina vit. B12 folati malattia di Marchiafava-Bignami.